申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 記入例
健康保険被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届 記入例
健康保険被保険者・被扶養者生年月日変更（訂正）届 記入例
健康保険被保険者住所変更届 記入例
健康保険被扶養者届（増） 記入例
健康保険被扶養者届（減） 記入例
被扶養者状況届 記入例
雇用保険受給資格について 記入例
雇用保険（失業給付）受給開始確認書類の提出について 記入例
雇用保険（失業給付）受給期間延長の理由書 記入例
雇用保険（失業給付）を受給しない理由書 記入例
健康保険資格確認書交付・再交付申請書 記入例
健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書 記入例
健康保険被保険者証滅失回収不能届 記入例
健康保険資格確認書滅失回収不能届 記入例
健康保険資格喪失時における健康保険被保険者証滅失回収不能届 記入例
健康保険資格喪失時における健康保険資格確認書滅失回収不能届 記入例
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 記入例
健康保険任意継続被保険者資格喪失届 記入例
介護保険適用除外　該当・不該当届 記入例（該当）
記入例（不該当）
一般用
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書		  
任意継続加入者用
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書		  

給付・請求に関する書式

書式 記入例
療養費支給申請書 記入例
傷病手当金支給申請書 記入例
特定疾病療養受療証交付申請書 記入例
出産育児一時金等内払金支払依頼書 記入例
出産育児一時金請求書 記入例
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） 記入例
受取代理人変更届  
出産育児一時金等受取代理申請取下書  
出産手当金請求書 記入例
出産費資金貸付申込書  
海外療養費支給申請書 記入例
様式1　診療内容明細書  
社会保険表章用国際疾病分類表
  • ※「診療内容明細書」の記載に必要な資料ですので、「診療内容明細書」と一緒に医師にお渡しください。
  
様式1　診療内容明細書の邦訳  
様式2　領収明細書  
様式2　領収明細書の邦訳  
様式3　歯科診療内容明細書  
様式3　歯科診療内容明細書の邦訳  
第三者の行為による傷病届（その1） 記入例（交通事故）
記入例（交通事故以外）
第三者の行為による傷病届（その2） 記入例（交通事故）
記入例（交通事故以外）
念書 記入例
負傷原因届 記入例
埋葬料（費）請求書 記入例（被保険者）
記入例（被扶養者）
移送費申請書 記入例
健康保険限度額適用認定証交付申請書 記入例
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
  • ※こちらを申請する場合は事前に健康保険組合へご連絡ください。
  
高額医療費資金貸付申込書  
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書  
医療費助成制度該当・非該当（変更）届 記入例