申請書一覧

  • ※健康保険組合へ直接申請する届出について、申請書には個人情報が含まれますので、個人の責任において送付方法をご判断ください。

給付・請求に関する書式

書式 記入例
療養費支給申請書 記入例
傷病手当金支給申請書 記入例
特定疾病療養受療証交付申請書 記入例
出産育児一時金等内払金支払依頼書 記入例
出産育児一時金請求書 記入例
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） 記入例
受取代理人変更届  
出産育児一時金等受取代理申請取下書  
出産手当金請求書 記入例
出産費資金貸付申込書  
海外療養費支給申請書 記入例
様式1　診療内容明細書  
社会保険表章用国際疾病分類表
  • ※「診療内容明細書」の記載に必要な資料ですので、「診療内容明細書」と一緒に医師にお渡しください。
  
様式1　診療内容明細書の邦訳  
様式2　領収明細書  
様式2　領収明細書の邦訳  
様式3　歯科診療内容明細書  
様式3　歯科診療内容明細書の邦訳  
第三者の行為による傷病届（その1） 記入例（交通事故）
記入例（交通事故以外）
第三者の行為による傷病届（その2） 記入例（交通事故）
記入例（交通事故以外）
念書 記入例
負傷原因届 記入例
埋葬料（費）請求書 記入例（被保険者）
記入例（被扶養者）
移送費申請書 記入例
健康保険限度額適用認定証交付申請書 記入例
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
  • ※こちらを申請する場合は事前に健康保険組合へご連絡ください。
  
高額医療費資金貸付申込書  
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書  
医療費助成制度該当・非該当（変更）届 記入例